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Comprendre les remboursements de la sécurité sociale

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13/05/2015
Médicaments, consultations de médecins généralistes ou spécialistes, hospitalisation… pas toujours évident de savoir comment vous serez remboursés de vos frais de santé. Pour vous aider à anticiper vos dépenses, nous vous avons concocté un simulateur des remboursements et un petit lexique bien utile !
visuel comprendre les remboursements de la sécurité sociale

Qu’est-ce que la base de remboursement ?

La Sécurité sociale calcule vos remboursements par  rapport à un tarif de référence fixé pour chaque acte médical. C’est ce montant que l’on appelle base de remboursement. Il peut être différent des frais réels que vous avez engagé.

Exemple :

Vous consultez votre médecin généraliste, qui exerce en secteur 1. Cela signifie que ses tarifs sont conventionnés. Il vous en coûtera donc 23 €. C’est la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Si votre médecin n’est pas conventionné, il fixe librement le tarif de ses consultations. Si vous payer 45 € la consultation, vous ne serez remboursé que sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 23 €. La différence sera à votre charge.
Bon à savoir : certaines complémentaires santé peuvent prendre en charge les dépassements d’honoraires.

Pourquoi certains remboursements sont exprimés en pourcentage ?

Le pourcentage précisé représentent le taux de remboursement appliqué sur la base de remboursement. Là aussi, le total peut donc être différent des frais réels engagés.

Exemple :

La Sécurité sociale  rembourse les consultations des médecins généralistes exerçant en secteur 1 à 70% de la base de remboursement. La consultation s’élève à 23€. Vous serez donc remboursé à hauteur de 70% de 23€, soit 16,10€.

À quoi correspondent les remboursements des complémentaires santé ?

Les assurances santé complémentaires et les mutuelles expriment leurs remboursements soit en pourcentage soit en somme en euros.
Le pourcentage est toujours calculé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il comprend le pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale et celui de la complémentaire santé.

Exemple :

La consultation d’un médecin vous est remboursée à 125% (part Sécurité sociale + part complémentaire santé). Vous payez votre consultation 30 € et la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23€.
Votre remboursement se détaille ainsi :

Sécurité sociale : 70% de la base de remboursement égale 23 €, soit 16,10€
Complémentaire santé : 55% de la base de remboursement égale à 23€, soit 12,65 €.
Votre remboursement total sera donc de 16,10 € + 12,65 € = 28,75€
La différence de 1,25 € (30€ - 28,75€) sera à votre charge.

Certains montants sont exprimés en euros. Il s’agit alors du montant maximum remboursé par bénéficiaire et par an, en plus du remboursement de la Sécurité sociale, et toujours dans la limite des frais engagés.

Exemple :

Vous consultez un ostéopathe, dont le montant des honoraires s’élève à 60€ la séance. La Sécurité sociale ne rembourse pas cette consultation. Votre complémentaire vous propose un remboursement de 20€ par séance.
Il restera donc à votre charge 40€ par séance.

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